单位医保代码

30013

单位名称

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申领人姓名

申 领 人

身份证号码

参保时间

配偶姓名

配偶

身份证号码

单位平均

缴费工资

    元/月

经办人姓名

谢晓燕

经 办 人

身份证号码

经 办 人

联系电话

07388325200

分娩或中止

妊娠时间

胎次或终止妊娠序次

是否难产

产假日期

年月 日 至       年 月 日

法定产假

天数

申领生育津贴单位承诺：在职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资，变更为领取生育津贴，生育津贴低于工资的，由我单位补差。

经办人：            

20   年   月   日

申领一次性生育补助金承诺：本人生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次性生育补助金。

承诺人：            

20   年   月   日

相关材料审核

材料名称

审核结果

医疗保障事务中心

经办人员审核签字

月   日

（1）生育（服务）证（复印件）

（2）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证（复印件）

（3）难产医学证明或住院医疗费用医保结算单(原件)

医疗保障事务中心待遇复核签字

月   日

（4）终止妊娠的医学证明(原件)

（5）失业女职工，由失业保险医疗保障事务中心出具的失业证（复印件）

（6）医院出据的费用发票(原件)

备注