姓名
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学号
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联系电话
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学院
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专业
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班级
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本
人
申
请
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学生（签名）：
年 月 日
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班主任意见
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（要求班主任和学生监护人联系，并记录联系信息）
班主任（签名）：
年 月 日
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学
院
意
见
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学院领导（签章）：
年 月 日
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学
工
处
意
见
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学工处领导（签章）：
年 月 日
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教
务
处
意
见
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教务处领导（签章）：
年 月 日
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主管
校长
意见
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主管校领导（签名）：
年 月 日
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备注
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注：待相关领导意见全部签署完毕，学生将此表交学籍专干，领取正式文件再办理相关离校手续。
